Mestská časť  Bratislava – Jarovce 
Palmová 1, 851 10 Bratislava 59

Žiadateľ: ......................................................................................................................................
Adresa: .........................................................................................................................................
Rodné číslo/IČO: .................................................................... Číslo telefónu: ...........................

VEC: Žiadosť o rozkopávkové povolenie

Žiadame o vydanie rozkopávkového povolenia na verejnom priestranstve podľa situácie, ktorá je prílohou tejto žiadosti 

z dôvodu:	.................................................................................................................
na ulici:	................................................ ......pred domom č.: ................................

Vo výmere:

chodník: dĺžka ryhy.............m šírka ryhy ................... m povrchová úprava .............................
verejná zeleň: dĺžka ryhy...........m šírka ryhy............ m  povrchová úprava ..............................
iné: dĺžka ryhy.............m šírka ryhy ............... m  povrchová úprava .........................................
Spolu v m2: ..............................
Na dobu od: .......................  do ......................... s konečnou úpravou do ...................................

Za splnenie podmienok povolenia a za dôsledky vzniknuté touto činnosťou osobne zodpovedá:

Meno a priezvisko:
Telefón :

V Bratislave dňa: ..............................................                      .................................................
                                                                                                          podpis/pečiatka 

K žiadosti je potrebné priložiť:
1x situáciu rozkopávky
fotokópiu stavebného povolenia alebo ohlásenia drobnej stavby

tel.: +421 2 6286 0010  fax: +421 2 6286 0178
IČO: 00304603